Actualizarea ghidului EORTC 2010


Zarzio® a fost introdus în recomandările privitoare la utilizarea factorului de stimulare a coloniilor de granulocite pentru prevenţia şi reducerea incidenţei neutropeniei febrile induse de chimioterapie la pacienţii adulţi cu afecţiuni limfoproliferative şi tumori solide

Recomandari EORTC

Neutropenia indusă de chimioterapie este un factor de risc major pentru morbiditatea şi mortalitatea corelate infecţiilor şi de asemenea un semn semnifica­tiv de toxicitate limitatoare de doză în trata­mentul cancerului. La pacienţii care dezvoltă neutropenie severă (de grad 3/4) sau febrilă (NF) în timpul chimioterapiei se practică frecvent reduceri de doză ţi/sau temporizări ale tratamentului chimioterapic. Acest lucru poate afecta succesul tratamentului, în spe­cial atunci când intenţia terapeutică este fie curativă, fie de prelungire a supravieţuirii.

O definire riguroasă şi standardizată a NF este utilă pentru unificarea algoritmilor de ma­nagement al pacienţilor. Neutropenia febrilă este definită drept un număr absolut de neu­trofile (NAN) <0,5 x 109/l sau <1,0 x 109/l, esti­mat a scădea sub 0,5 x 109/l în interval de 48 h, în condiţii de febră sau semne clinice de sep­sis. În prezent, Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală (ESMO) defineşte febra în acest context drept o creştere a temperatu­rii axilare la peste 38,5 oC, creştere susţinută timp de cel puţin o oră. Se sugerează ca tera­pia să fie iniţiată în cazul în care o temperatură de >38,0 oC este prezentă timp de cel puţin 1 oră sau dacă se obţine o citire > 38,5 oC într-o singură ocazie.

Lipsa controlului neutropeniei are im­pact negativ asupra rezultatului tratamen­tului (întârzierea administr`rii chimiotera­piei). De exemplu, un rezultat deficitar la pacienţii cu cancer a fost atribuit eşecului administrării regimurilor de chimioterapie planificate pentru limfom, cancer de sân, cancer pulmonar şi cancer ovarian. Preve­nirea NF induse de chimioterapie este în consecinţă o prioritate clinică pentru paci­enţii care urmează un tratament pentru tu­mori solide sau pentru limfom.

În Europa, tratamentul profilactic cu fac­tori de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF), cum ar fi filgrastimul (inclusiv biosi­milarele aprobate), lenograstimul sau pegfil­grastimul, este disponibil pentru a reduce ris­cul de neutropenie indusă de chimioterapie. Cu toate acestea însă, utilizarea tratamentu­lui profilactic cu G-CSF variază mult în prac­tica clinică, atât în ceea ce priveşte momen­tul iniţierii terapiei, cât şi în privinţa pacienţilor cărora li se oferă. Necesitatea unui ghid gene­ral aplicabil, focalizat asupra populaţiei euro­pene, a condus la înfiinţarea de către Orga­nizaţia Europeană pentru Cercetare şi Trata­ment al Cancerului (EORTC) a unui Grup de Lucru pentru Ghidul European, precum şi la publicarea în 2006 a unor recomandări pentru utilizarea G-CSF la pacienţii adulţi cu cancer supuşi riscului de NF indusă de chimioterapie. A fost de asemenea realizată o nouă revizui­re sistematică a literaturii cu scopul de a oferi siguranţa că aceste recomandări sunt curente şi că asigură îndrumarea necesară în practica clinică din Europa.

Se recomandă astfel ca factorii de risc şi corelaţi cu pacientul - cum ar fi vârsta mai înaintată (>65 ani) şi numărul de neutrofile - să fie luaţi în calcul în cadrul evaluării gene­rale a riscului de NF înainte de administrarea fiecărui ciclu de chimioterapie. Este impor­tant ca după un episod anterior de NF pacienţ ii să primească tratament profilactic cu G-CSF în ciclurile ulterioare. A fost astfel furnizată o listă extinsă a regimurilor chimioterapice frec­vent utilizate considerate a avea un risc cres­cut (>20%) sau intermediar (10 - 20%) de NF. G-CSF profilactic continuă să fie recomandat la pacienţii care primesc un regim chimiotera­pic cu risc crescut de NF. Atunci când este uti­lizat un regim chimioterapic asociat cu NF la 10 - 20% din pacienţi, o atenţie specială trebu­ie acordată factorilor de risc corelaţi cu paci­entul, care pot creşte riscul general de NF. Re­gimurile dose-dense şi dose-intense sunt aso­ciate cu un risc mai mare de FN şi atunci când sunt corelate cu beneficii în supravieţuire se recomand` profilaxia primar` cu GCSF.

Dovezile clinice arată că filgrastimul, le­nograstimul şi pegfilgrastimul au eficacitate clinică, motiv pentru care se recomandă uti­lizarea oricăruia dintre aceşti agenţi pentru a preveni NF şi complicaţiile corelate cu NF, acolo unde este indicat. Biosimilarele de fil­grastim sunt de asemenea aprobate pentru utilizare în Europa. În timp ce alte forme de G-CSF, inclusiv biosimilare, sunt administra­te printr-o cură de injecţii zilnice, pegfilgrasti­mul permite administrarea o singură dată per ciclu. Alegerea formulei rămâne deci un ele­ment de apreciere clinică individuală. Dovezi­le derivate din datele de analiză şi din practi­ca clinică sugerează faptul că unii pacienţi pri­mesc doze zilnice sub-optime de G-CSF, iar uti­lizarea pegfilgrastimului ar putea evita această problemă.

În momentul pregătirii ghidului, în Europa erau aprobate două biosimilare de filgrastim. Dovezile clinice ale unei meta-analize bazate pe trei studii de fază III şi pe două studii de suport indică faptul că unul dintre acestea, XM02, este similar filgrastimului. Apoi, câteva studii de fază I şi un studiu de fază III incluzând parametri far­macodinamici/farmacocinetici furnizează do­vezi conform cărora filgrastimul EP2006 este si­milar cu filgrastimul original. }inând cont de fap­tul că produsele biosimilare nu sunt însă produ­se generice, o comutare de la medicamentul ori­ginal la un biosimilar este considerată o modifi­care a managementului clinic.

Ca urmare a variaţiilor multiple ale procesu­lui complex de producţie, produsele biologice tind a diferi unul faţă de altul, precum şi faţă de agentul aprobat anterior. În consecinţă, pentru a asigura urmărirea şi implicit o farmacovigilenţă robustă, clinicienii sunt încurajaţi să identifice un produs în funcţie de numele de brand şi să se asigure că nu sunt efectuate modificări ale trata­mentului fără informarea atât a medicilor impli­caţi cât şi a pacientului.

În concluzie, EORTC a emis aceste recomandări actualizate privitoare la utiliza­rea G-CSF cu scopul de a fi relevante pentru practica europeană clinică curentă.

Aceste recomandări pot fi utile pentru op­timizarea protocoalelor locale şi a strategiilor de management al pacienţilor în spitalele din Europa care, la rândul lor, îmbunătăţesc asis­tenţa acordată pacienţilor şi rezultatele clini­ce. Această revizuire a permis alinierea ghi­dului EORTC din 2010 la dovezile disponibi­le până la finalul anului 2009, incluzând aici şi revizuirea ghidurilor NCCN (Reţeaua Naţională Comprehensivă pentru Cancer) din 2009 şi ASCO din 2006. Recomandările pun de ase­menea un puternic accent asupra evaluării ris­cului general de NF, care trebuie examinat in­dividual pentru fiecare pacient înainte de fie­care ciclu de chimioterapie.

Revizuirea datelor, împreună cu recomandările detaliate mai sus, reprezintă o declaraţie de consens a Grupului de Lu­cru pentru Ghidul EORTC privitor la G-CSF pe baza interpretării dovezilor identificate utili­zând metodologia descrisă. Este de aşteptat ca orice clinician care aplică sau face referi­re la acest ghid să facă uz de o bună judecată clinică şi de experienţă pentru a determina modalitatea adecvată de asistenţă pentru fie­care pacient.


Bibliografie

Aapro MS et al., 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte- colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours, Eur J Cancer (2010), doi:10.1016/j.ejca.2010.10.013